Поведенческие пароксизмальные состояния у детей

Проблема пароксизмальных расстройств сохраняет свою актуальность в течение последних десятилетий. В детском возрасте пароксизмальные состояния встречаются в несколько раз чаще, чем у взрослых, причем до 60% их приходится на первые 3 года жизни.

Приступ (пароксизм) — внезапное, обычно повторяющееся возникновение или резкое усиление признаков болезни на относительно короткий срок.

Припадок — приступ церебрального происхождения, возникающий на фоне видимого здоровья или при внезапном ухудшении хронического патологического состояния. Приступы (пароксизмы) могут наблюдаться при остром заболевании («случайные», вызванные пароксизмы) или при эпилепсии (повторяющиеся, неспровоцированные приступы). Неспровоцированные пароксизмы ежегодно отмечаются у 56,8 человек на 100 ООО в год, у 23,5 на 100 000 в год это единственный неспровоцированный приступ. 5% населения переносят хотя бы один пароксизм в течение жизни.

Пароксизмы, разворачивающиеся в детском возрасте, клинически более разнообразны, значительная их часть является эпилептическими приступами. Другими, неэпилептическими, являются обмороки, аффективно-респираторные припадки, синкопы, метаболические судороги, парасомнии и др. По данным Темина ПА. и соавторов (2007) распространенность судорог у детей составляет 17-20 на 1 000. Распространенность синкопальных состояний у детей: 126 на 100 000.

Вопросы дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний детей раннего возраста сложны, но имеют принципиальное значение для дальнейшей лечебной тактики и прогноза.
Диагностические ошибки распространены достаточно широко, так, еще в 1975 г. Jeavons выявил в двух эпилептических центрах г. Бирмингема (Великобритания), что 20% детей, имеющих диагноз эпилепсии и получающих антиконвульсанты, имеют другие заболевания. По мнению Шмитц Б. (2009) 26% пациентов, обращающихся в специализированные центры с приступами, не имеют эпилепсии.

Главной причиной ошибочного диагноза является недостаточно тщательно собранный анамнез. Второй по частоте причиной является неверная интерпретация нейрофизиологических данных. У детей с пароксизмальными состояниями неправильная интерпретация данных анамнеза и ЭЭГ приводит к ошибочной диагностике эпилепсии в 15-30% случаев [7,8]. Пароксизмальные состояния у детей эпилептического генеза особенно активно изучаются в последнее десятилетие в связи с бурным развитием детской эпилептологии, появившимися функциональными методами обследования, возможностями лечения и реабилитации.

В то же время литература, касающаяся неэпилептических пароксизмальных расстройств, чрезвычайно разноречива. Подход к этиологии, патогенезу, а, следовательно, диагностике и лечению пароксизмальных состояний отчасти определяется тем к какому специалисту обратился пациент и, зачастую, между первичным обращением к врачу и адекватной терапией проходит длительный отрезок времени.

Цель исследования: Изучить структуру и генез пароксизмальных состояний у детей раннего возраста, возможности их дифференциальной диагностики

Материалы и методы: Нами были проанализированы 4760 историй болезни детей первых трех лет жизни находившихся в стационаре в 2003­2008гг., 1512 поликлинических и 1412 консультативных осмотра. В исследуемую группу были включены 469 пациентов, обратившихся к неврологу по поводу различных пароксизмов в первые 3 года жизни. Из них 376 (80%) были госпитализированы с диагнозом «судорожный синдром». Часть из них (106 из 469) была исключена из исследования в связи с социальными причинами и отказом родителей от обследования, лечения, динамического наблюдения и включения в исследование. В окончательную группу вошли 363 ребенка.

Критерии включения в исследование: возраст до 3 лет, пароксизмальные состояния различного генеза, упоминание «судорожного синдрома», по поводу которого обращался пациент.

Критерии исключения: недостаточный катамнез, отказ родителей от обследования, лечения и включения в исследование. При постановке диагноза учитывались клинико-анамнестические данные и результаты функционально-лабораторных исследований.

Только у 89 (24,5%) пациентов, поступавших с диагнозом «судорожный синдром», окончательный диагноз был поставлен в первые 3 дня пребывания в стационаре, которые по стандартам полагаются для постановки клинического диагноза. В 38,3% случаев (139 случаев) приступы были зафиксированы в стационаре, что позволило в 97 случаях (26,7 %) поставить диагноз при первом поступлении. Судороги в структуре приступа имели место лишь у 45 (12%) детей, поступивших с диагнозом «судорожный синдром».

Дети исследуемой группы (363) осматривались при первом обращении к неврологу, подробно собирался семейный, акушерский, ранний анамнез, определялся объем обследований, ставился рабочий диагноз, определялись начальные этапы лечения. Лабораторные (клинические, биохимические, микробилогические), рентгенологические, нейровизуализационные, функциональные методы исследования и психологические тестированине позволяли уточнить природу пароксизмальных состояний на разных этапах исследования.

На основании разработанного нами алгоритма, все пациенты при первичном поступлении были разделены на несколько подгрупп. К вероятно и достоверно неэпилептическим были отнесены 70,8% пациентов (257). Из них у 22 пациентов на электроэнцефалограмме были косвенные признаки эпилептической активности, что, учитывая возрастные особенности, накладывало ограничения в терапии, а у 235 детей (65%) пароксизмальной активности не зарегистрировано.

У 28,2% пациентов (106) при первичной госпитализации определены вероятно и достоверно эпилептические приступы. Несмотря на обилие новых методов обследования, для окончательного диагноза в исследуемой группе требовалось динамическое наблюдения, в некоторых случаях длительное. В процессе наблюдения некоторые случаи меняли категорию несколько раз.

Таким образом, в структуре пароксизмальных состояний у детей раннего возраста преобладали аффективно-респираторные приступы (25,1%), достоверно подтвержденные формы эпилепсии (16,5%), невротические пароксизмальные состояния (11,6%), пароксизмальные расстройства поведения (11,3%). Различные по этиологии пароксизмальные состояния могут иметь сходную клиническую картину, что затрудняет диагностику и лечение. Пароксизмальные состояния раннего детского возраста требуют требуют соматического и неврологического обследования и наблюдения в динамике. Это позволяет уточнить диагноз в большинстве случаев (95,9%) число недифференцированных «судорожных» приступов в исследуемой группе сократилось с 88,4% до 4,1%.