Диагностика и психотерапия расстройств привязанности в детском возрасте

Диагностика и психотерапия расстройств привязанности является одним из наиболее интенсивно разрабатываемых направлений теоретических и прикладных исследований нарушений эмоционального и личностного развития, особенно в детском возрасте.

Исследования привязанности на современном этапе идут двумя путями. Первый путь таких исследований заключается в детализации и уточнении классических диагностических категорий качества привязанности (безопасная-небезопасная; избегающая, амбивалентная, дезорганизованная у детей и эквивалентов у их родителей: избегающая, озабоченная, неразрешенная), типических паттернов ее выражения в диаде, сформулированных в работах J. Bowlby, M.S.Ainsworth, Е. Waters, М. Main и последователей (Parkes, Stevenson-Hinde, Marris, 1991).

Традиционные методики нацелены, прежде всего, на диагностику структуры привязанности, паттернов, которые используются в диаде для поддержания физической и эмоциональной близости ребенка и взрослого или защиты от такой близости в случае небезопасной привязанности. На современном этапе исследований этот подход оптимален при изучении особенностей популяции, уместен в работах, имеющих социальную направленность. Так, классические исследования Джона Боулби реакций детей на разлуку с матерью позволили изменить практику госпитализации маленьких детей без матерей в Европе и США еще в 60-е годы, в нашей стране такие перемены произошли совсем недавно.

Второй путь, который выбран как основной автором настоящего сообщения,-это изучение разнообразия вариантов развития привязанности, т.е. исследование структурно-динамических изменений привязанности в рамках различных по продолжительности временных циклов (например, Brisch, 2002). В рамках этого направления проводятся исследования влияния дородовой и послеродовой депрессии матерей на эмоциональное и личностное развитие таких детей (Radke-Yarrow, 1991; Trad, 1991; Field, 2005; Tronick, 2005).

Эти исследования ориентированы на разработку программ психотерапии и раннего вмешательства. Наши наблюдения за динамикой привязанности ребенка к близким людям в условиях госпитализации, адаптации к детским учреждениям, рождения сиблинга и других важных изменений социальной ситуации развития показывают качественные скачки, интенсивные колебания, драматические изменения способов поддержания физической и эмоциональной связи,используемых одним и тем же ребенком.

Диагностика вариантов развития привязанности с акцентом на ее динамических аспектах особенно актуальна у детей старше 2-3 лет, когда ребенок быстро развивает способность отсрочивать, маскировать, произвольно усиливать свои эмоциональные состояния, накапливать и сдерживать аффект, не допуская импульсивной его разрядки.

У детей этого возраста фиксация кратковременной динамики аффективного состояния (в течение 20 минут, как это принято в классической экспериментальной процедуре Ainsworth на определение качества привязанности) без учета последующего и предшествующего аффективного состояния и сопутствующих аффективных нагрузок, определяющих эту динамику, может стать артефактом.

Долговременные процедуры наблюдения за взаимодействием матери и ребенка в естественных условиях (Waters, 1995) позволяют получить более валидные результаты, однако в методике анализа данных такого наблюдения акцент по-прежнему ставится на определении коэффициента безопасности наиболее часто наблюдаемых паттернов привязанности матери и ребенка, ситуативная и возрастная динамика не учитывается. Еще более проблематичным является попытка диагностики качества привязанности у детей дошкольного возраста с помощью проективных тестов, поскольку данные наблюдения за поведением привязанности матери и ребенка и результаты проективных методик часто не согласуются и ставят больше вопросов, чем дают ответов.

В данном сообщении предлагается на основе оценки онтогенетических и динамических аспектов привязанности квалифицировать паттерны привязанности как сохранные, инфантильные, регрессивные, фиксированные, искаженные или поврежденные. Такая квалификация особенно важна при исследовании развития вариантов осложненной небезопасной привязанности у маленьких детей (которая представляет собой смесь конфликтного, избегающего и дезорганизованного поведения), поскольку дает основание для определения путей обходного развития и механизмов компенсации развития задержанной, искаженной или полуразрушенной привязанности.

В настоящем сообщении обсуждается развитие привязанности у детей дошкольного возраста, воспитывающихся в условиях эмоциональной депривации, с точки зрения уровневой модели эмоциональной регуляции; описываются эволюционные стратегии, которые использует ребенок с точки зрения адаптации к аномальной социальной ситуации развития.

Характеристика исследованных детей. Исследовались дети 3-7 лет, госпитализированные в острое дошкольное отделение детской психиатрической больницы № 6 (80 детей) и наблюдающиеся в частной психотерапевтической практике автора (20 детей). У всех детей отмечалась сильно нарушенная эмоциональная связь с матерью с рождения и в части случаев — еще до рождения ребенка. Постановка психиатрического диагноза для данной группы детей представляла особую сложность из-за крайней неустойчивости клинической картины.

Диагнозы включали: общие расстройства развития (F84), поведенческие и эмоциональные расстройства, обычно начинающиеся в детском возрасте (F90-F98 в МКБ 10), шизофрению и шизотипические расстройства (F20, F21, F25), аффективные расстройства (F30-F39), невротические, обусловленные стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48). Следует отметить, что диагнозы неоднократно пересматривались, как в сторону утяжеления, так и в сторону облегчения в зависимости от динамики состояния ребенка, что типично для данной возрастной группы.

Нарушения привязанности со стороны матери отмечались раньше и были выражены сильнее, чем соответствующие нарушения со стороны ребенка. Нарушения привязанности со стороны матери квалифицировались как хроническая, клинически верифицированная (более двух лет) дородовая и послеродовая депрессия у матери в семье с одним ребенком (нашим пациентом); избирательное эмоциональное отвержение матерью данного ребенка (нашего пациента) среди других предпочитаемых детей в семьях с несколькими детьми.

Матери части детей регулярно госпитализировались в психиатрическую больницу. Матери детей, госпитализированных в психиатрическую больницу, организовывали жизнь отвергаемого ребенка таким образом, что большую часть года он (она) проводил(а) вне дома без контакта с матерью (в санаториях, соматических и психоневрологических больницах, у родственников).

Методы.

1. Лонгитюдное структурированное наблюдение с использованием видеозаписей за динамикой аффективного поведения и аффективных состояний ребенка и психотерапевта в рамках психотерапевтического обследования. Наблюдения проводились 1 раз в месяц за детьми, госпитализированными в больницу, и 1 раз в неделю за детьми, проходившими психотерапию в частной практике. Длительность наблюдений — от 2 месяцев до 5 лет. Оценивалась динамика аффективных состояний (по динамике невербальной коммуникации, качеству примитивных эмоционально-поведенческих комплексов и качеству символической активности ребенка) в соответствии с аффективными нагрузками, связанными с воздействиями психотерапевта. Выделялись повторяющиеся паттерны динамики контакта, результат используемой ребенком стратегии — сотрудничество или разрыв контакта. Психотерапевтические воздействия включали комментарии, пробные интерпретации, подражание действиям ребенка с изменением интенсивности и продолжительности. Сбои в контакте рассматривались как аналоги нарушений сензитивности, доступности, кооперации в поведении матери. Интенсивность разрушительного эффекта нарушенной привязанности оценивалась по степени его распространения по координате «сверху — вниз» на базальные формы эмоциональной регуляции и по координате «снизу-вверх» на символическую активность. При этом учитывалось, что не все особенности эмоциональной регуляции ребенка могут быть выведены из нарушений привязанности (для этого отдельно оценивались динамика эмоционального состояния ребенка в группе детей в общей игровой комнате, где аффективные нагрузки несколько иные, однако эти результаты выходят за рамки данного сообщения).

2. Оценивалась общая переносимость аффективных нагрузок по уровням (баланс базальных и более сложных механизмов эмоциональной регуляции) по методике Бардышевской М.К., Лебединского В.В. (2003).

3. Оценивалось качество привязанности ребенка и матери по данным полуструктурированного интервью и по результатам наблюдения за взаимодействием матери с ребенком в присутствии психотерапевта.